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Doc 1 : Fiche client 

Souscription – Doc 1 inscription

Souscription – Doc 1 inscription

Avez-vous déjà rempli une fiche client (LB Doc 1) Ligne Bleue ?

LB DOC 1 : Fiche client (confidentielle)

Indiquez uniquement les chiffres. Ce numéro est repris au verso de votre carte d’identité.
Ce numéro est repris au verso de votre carte d’identité.
Êtes-vous résidant fiscal en Belgique

Attention

Vous devez être résidant fiscal en Belgique pour bénéficier de nos services.

Êtes-vous résidant fiscal dans un autre pays ?
Êtes-vous soumis à la fiscalité américaine (USA)

L’accord FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) fixe un cadre pour la mise en place d’un échange automatique d’informations financières entre la Belgique et les États-Unis. (texte enlevé) Toute personne ayant un lien administratif privé ou professionnel avec les États-Unis dont notamment les résidents fiscaux américains ; les personnes ayant des obligations fiscales aux USA ; les personnes en liens professionnels avec les USA ; les ressortissants américains, y compris les personnes nées aux USA et ayant la nationalité américaine; les personnes assujetties de quelque manière que ce soit au fisc américain.

Nous ne pouvons traiter votre dossier, mais nous vous aiguillerons volontiers vers d’autres partenaires qui pourront assurer le service souhaité.

Êtes-vous une personne politiquement exposée ?

Une personne doit être considérée comme politiquement exposée : 1. soit en raison des fonctions publiques importantes qu’elle-même exerce actuellement ou a exercé endéans les 12 mois. 2. soit en raison du fait qu’elle est un proche parent d’une personne exerçant ou ayant exercé endéans les 12 mois de telles fonctions. 3. soit en raison du fait qu’elle est connue pour être étroitement associée à une personne exerçant ou ayant exercé de telles fonctions. Vous trouverez plus d’informations dans la brochure explicative de Ligne Bleue.

Le traitement de certaines données à caractère personnel nécessite votre consentement explicite. Quel que soit le type de souscription, veuillez cocher les deux cases ci-dessous. Notez que le traitement des éventuelles données médicales n’est effectué que dans la cadre d’une transmission de données à l’assureur concerné.
Je souhaite obtenir des informations et / ou souscrire à ou aux types de produits suivants (cochez au moins une case) :
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